未成年者施術同意書

保険外治療を契約するにあたり、未成年のお客様が不利益を被らぬよう、当院では、保護者、法律上の代理人など、当院が認めた方の同意をいただいております。

※パソコン等、直筆以外のご記入は無効となります｡
※鉛筆ではなく、ボールペン等で必ずご記入ください｡
※万が一、同意書のご記入に不備があった場合は、治療をお受けいただくことができません。